Ankieta osobista i Deklaracja członkowska

Antoni Gut

Ankieta osobista

Nazwisko i imiona …………….………..………………...…………………..……………….

Data i miejsce urodzenia …………………..……… Imiona rodziców ………………………

Wyznanie ……..……. Narodowość ………..…..…… Obywatelstwo………....…………….

Adres ……. ………………………….. .………… . ……… .. ...…………………………. ….
miejscowość ulica nr kod pocztowy powiat gmina
Stan cywilny …..…… Poprzednie nazwisko /o ile zostało zmienione/……………………….

Łączność; komórka . ……………………………. , e-mail .............................………………

Wykształcenie ………….…… tytuł naukowy ………..……… zawód ………………………

Obecne miejsce pracy ………………………………….……………… funkcja …..................

Przynależność do partii politycznych ……………………..……………………………………

Przynależność do stowarzyszeń ………………………………………………………………

Pełnione funkcje z wyboru; w związkach zawodowych ……………….….………………….. ,

w stowarzyszeniach……………………, w samorządach osiedlowych ……………..……….. ,

w samorządach zawodowych ………….…………, w radach rodziców ………..….………...,

innych organizacjach i ciałach przedstawicielskich /jakich/ …………….…………………….

Moje zainteresowania to …………………………….. ………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...

--------------------------------------------------------------------
DEKLARACJA

Ja …………………………………….……………..….. ur. w ….……………….. dn………..
proszę o przyjęcie mnie do Stowarzyszenia Krajowe Porozumienie Samorządowe. Zobowiązuje się przestrzegać Statutu i uchwał władz Stowarzyszenia. Jednocześnie oświadczam, że nigdy nie byłam/em funkcjonariuszem lub tajnym współpracownikiem, ani osobowym źródłem informacji dla służb zniewalających Naród Polski w latach 1944 - 1989.
Przez w/w służby rozumiem aparat przymusu i represji Polskiej Rzeczypospolitej Ludowej.

Oświadczam, że wszystkie wpisane tutaj informację są zgodne z prawdą.

……………………………. ……………………………… podpis czytelny
data, miejsce